我在临床上见到很多下肢水肿的病人,一般都是肿的很严重了才来医院就诊,问了问为啥不早点来,大多数是表示自己不知道下肢水肿,还有一部分表示自己以为能下去呢就自行观察了 关于下肢水肿原因有很多。 有无肾脏相关疾病存在,一般这种情况多合并颜面水肿以及尿检异常。 有无心脏疾患存在,还类别多存在心脏基础疾病,多从下肢踝部开始,逐渐累及全身,多存在胸闷气短等不是。 有无营养不良所致水肿,该类别多见消耗性疾病患者。或者长期饮食欠佳患者,多白蛋白明显便宜,消瘦明显。 有无下肢病变所致水肿合并,该病多见下肢静脉血栓或者动脉血栓,可单侧及双侧发病,多存在皮温以及足背动脉搏动改变以及疼痛等,超声常可明确。或者下肢静脉瓣膜功能问题合并,长期久坐或者久站也可出现下肢水肿问题,多行走或平卧后可自行好转。 还有一些水肿与甲功异常,风湿结缔组织疾病以及局部炎症感染相关
1 区别是真血尿还是假血尿 患者以“血尿” 就诊,首先应确定是否为真性血尿,除外使尿液呈现红色的干扰因素。 某些食物(如甜菜、辣椒、番茄叶等)和某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等) 可导致红色尿液;血管内溶血引起的血红蛋白尿和肌细胞损伤造成的肌红蛋白尿可使尿潜血呈阳性反应。 上述情况的 鉴别要点是尿沉渣镜检无红细胞 。 如女性月经期在尿中混入经血也可能误为血尿,应冲洗清洁外阴后,再做尿液检查示区别。( 区分血尿真假,辨别潜血阳性和尿红细胞 ) 2 血尿的定性诊断 血尿患者由于病因不同,因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。 详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析,对确定血尿的部位和原因具有重要意义。 血尿伴发热多考虑感染性疾病,如同时有尿路刺激症状,可考虑泌尿系感染 ,如膀胱炎;如为高热、寒战、腰痛以及全身症状,可考虑肾盂肾炎等。 如为低热,抗感染久治不愈者,要考虑慢性炎症,并除外泌尿系结核病等。 血尿伴疼痛(为有痛性血尿),须确定有无尿路结石 ,做肾脏 B 超、腹部平片;必要时行静脉或逆行肾盂造影以明确诊断。 如果为无痛性血尿,血尿发作性或持续性无痛性肉眼血尿,伴血块或坏死组织;或初为持续镜下血尿,后呈持续肉眼血尿;尿红细胞大小均一,形态正常。 此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌。 通过膀胱镜、尿找癌细胞、B 超、CT、磁共振、血清 PSA、必要时行逆行肾盂造影检查。 患者肾区或腰部挫伤并出现血尿多与 损伤有关 。病人为青年(或儿童)瘦长体型,剧烈活动、高热、重体力劳动和长时间站立,有血尿者,多因肠系膜上动脉压迫左肾静脉,引起左肾静脉压力增高而出现血尿蛋白尿,此为 胡桃夹现象 。 游走肾 的患者,剧烈活动,重体力劳动、活动后有时也出现镜下或肉眼血尿。 (血尿原因:泌尿系感染,结石,肿瘤,损伤,胡桃夹,游走肾;各种原发性肾病,IgA,血液系统疾病等等) 3 血尿的定位诊断 泌尿系统本身疾病是引起血尿的主要原因。 此外,某些全身性疾病累及肾脏也可导致血尿。 泌尿系统病变占血尿病因的 95% ~ 98% ,常见于感染、非感染性炎症结石和肿瘤等因素。 泌尿外科疾病包括 :泌尿系统结石、肿瘤、结核、外伤、异物、血管变异、手术或导尿损伤、介入性器械检查治疗、肾下垂和游走肾等。 肾内科疾病包括 :①肾实质性病变:各型原发性或继发性肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、溶血尿毒综合征、多囊肾、海绵肾、肾乳头坏死等;②尿路感染;③血管疾病:肾梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、动静脉瘘、肾静脉血栓形成、动脉炎及肾小球毛细血管坏死等。 3. 1 性别和年龄。 ① 儿童和青少年镜下血尿常见原因为于急性上呼吸道感染、急性肾小球肾炎、泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症 ;② 青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见 , 育龄期女性血尿多为尿路感染 ;③ 老年男性出现血尿以前列腺肥大继发尿路感染、前列腺癌、肾盂膀胱肿瘤、肾或输尿管结石发病率为高 , 老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见。 3. 2 肉眼血尿发生方式。 ①排尿初血尿多为前尿道病变,如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤②排尿终末血尿或滴血常见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等;③全程血尿常见于肾炎、肾脏、输尿管和膀胱的炎症、结石和肿瘤。 血尿出现前驱感染:①上呼吸道感染或腹泻后数小时或 1 ~ 3 日内出现血尿(多为肉眼血尿),主要见于急性肾炎综合征,肾活检病理诊断以 IgA 肾病多见;②血尿于皮肤或上呼吸道感染后 1 ~ 3 周内发生者是急性肾小球肾炎的诊断标准之一;③部分新月体肾炎患者常于起病前 1 个月左右有上呼吸道感染史;④感染性心内膜炎后出现血尿可见于肾小球肾炎。 体重变化:①体重减轻应考虑泌尿系统结核或肿瘤;②体重增加伴水肿是肾小球肾炎和肾病综合征的临床表现,且以后者为甚。 发热:①持续低热通常为泌尿系统结核或肿瘤的征兆,前者常伴生殖系统结核(如附睾结核);②高热伴腰部疼痛多为上尿路感染和肾周脓肿;③发热伴关节痛、皮疹、口腔溃疡及蛋白尿高度提示系统性红斑狼疮。 运动和体位:①肉眼血尿前有剧烈运动,短期内血尿自行消失应考虑为运动性血尿;②青少年患者长时间直立体位后出现血尿与胡桃夹现象有关。 高血压和蛋白尿:①血尿伴高血压、蛋白尿常见于肾小球肾炎;②伴听力障碍和眼部异常,并有家族史者多为遗传性肾炎;③高血压发病在前应考虑为高血压肾损害;④血尿出现前已有糖尿病史多年,并以蛋白尿为主要尿检异常为糖尿病肾病;⑤伴咯血和短期内肾功能进行性减退是肺出血肾炎综合征特征性表现之一。 皮疹:①表现为蝶性红斑、盘状红斑或日光性皮炎者为狼疮性肾炎;②发作性出血性皮疹(紫癜)常为过敏性紫癜;③药物治疗后出现皮疹、关节痛、淋巴结肿大和发热多见于药物引起的急性间质性肾炎。 血尿持续时间:①肾小球肾炎时肉眼血尿间断出现,通常持续数小时或数日可自行缓解,镜下血尿多持续存在;②尿路感染或结石时血尿随感染控制后或结石排出或移动至较大的空腔内(如膀胱)时消失;③泌尿系统肿瘤常先表现为镜下血尿,后出现持续肉眼血尿;④肾穿刺活检术或肾外伤后并发动静脉瘘可为持续肉眼血尿,或镜下血尿和肉眼血尿交替出现。 药物治疗:①环磷酰胺和氮芥等细胞药物可导致出血性膀胱炎;②应用抗凝剂引起出血倾向也可呈现血尿;③药物过敏(以抗生素多见)累及肾脏时常表现为镜下血尿。 外伤手术史:①腰部外伤造成的肾挫伤可造成尿路出血;②肾穿刺活检术后数日或数周内可持续存在因动静脉瘘形成导致的肉眼血尿。 4 血尿的病因诊断 4. 1 肾小球性血尿 初步考虑血尿由肾小球病变或肾实质病变引起,应继续以下诊断步骤。 了解肾功能状态:检测血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和内生肌酐清除率(Ccr);明确临床表现是肾炎综合征或肾病综合征:检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。 如尿蛋白定量>3. 5g/ d、血浆白蛋白+、肉眼血尿时>++;②尿蛋白定量镜下血尿≥0. 5g/ d、肉眼血尿>1. 0g/ d;③尿蛋白分析示白蛋白含量明显增高、IgG 增高;④尿圆盘电泳示中分子蛋白尿,或伴有高分子区带蛋白尿。 尿红细胞相位差镜检:在新鲜离心尿 RBC 计数≥3 / HP 或>10 000 / ml 的基础上,采用相位差显微镜观察,如 RBC 70% 以上为异常形态(畸形或多型性) 可确定为肾小球性血尿。 尿红细胞容积分布曲线:利用血细胞自动分析仪检测新鲜尿标本 RBC 平均容积和分布曲线,以横坐标代表尿 RBC,纵坐标代表相应容积 RBC 的数量。 如尿 RBC 平均容积